(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 26 de Abril de 2010)
El reflujo de la orina desde la vejiga a los riñones es una causa potencial de pielonefritis aguda y de daño renal. La observación de que algunos reflujos vesicoureterales se resuelven espontáneamente ha dado pie a la recomendación de un tratamiento no intervencionista, limitándose el seguimiento a una profilaxis con antibióticos y un seguimiento con pruebas de imagen periódicas. La mayoría de estas afirmaciones se sustentaban en estudios no aleatorizados y metodológicamente deficientes.
La incidencia de una primera infección de orina en niños de menos de 6 años de edad, es del 6.6% en niños y 1.8% en niños, se observa recurrencia de infección de orina en el 0.11% de los casos. Un tercio de los niños evaluados con cistografia miccional tiene reflujo vésicoureteral. El reflujo vésicoureteral se observa en el 24% de los niños menores de 12 meses de edad y en el 20% de los niños entre 12 y 24 meses de edad. En el pasado el reflujo vésicoureteral se asoció con lesión renal, afirmación que en la actualidad es ampliamente debatida. Las alteraciones gammagráficas renales con DMSA se observan con mayor frecuencia entre los niños menores de 2 años con reflujo de alto grado y con infecciones urinarias de repetición. Los niños con reflujo bilateral de alto grado y creatinina sérica mayor de 0.6 mg/dl durante el primer año de vida tienen un riesgo elevado de desarrollar insuficiencia renal crónica; siendo la presencia de cicatrices renales el predictor mas importante de desarrollo de insuficiencia renal. El mayor inconveniente del uso de la gammagrafia con DMSA en el diagnóstico de cicatrices renales es la confusión de las cicatrices con displasia, presente hasta en el 14% de los niños con reflujo. La presencia de cicatrices renales se relaciona mas con las infecciones de orina recurrentes que con la presencia de reflujo vésicoureteral.
El manejo del reflujo vesicoureteral esta influido por la posibilidad de resolución espontánea en el transcurso del seguimiento, resolución que algunos estudios prospectivos han cifrado en el 25-50% de los casos en los cinco años siguientes.
La primera prueba de imagen realizada en el seguimiento de un paciente de corta edad con infección de orina es la ecografía, que tiene escaso valor predictivo en el diagnóstico de reflujo, sin embargo cuando se combina con la realización de una CUMS se obtiene una sensibilidad en el diagnóstico de anomalías renales del 96%.
La primera razón para utilizar la profilaxis con antibióticos en niños con reflujo vesicoureteral de alto grado es disminuir la tasa de infecciones urinarias y de esta forma disminuir la prevalencia de cicatrices renales. El primer estudio que intentó demostrar la utilidad de los antibióticos profilácticos en el reflujo vésicoureteral fue realizado por Garin y cols. en 2006; estos autores no observaron disminución en la incidencia de infecciones urinarias en los niños que recibían profilaxis con antibióticos. Otro estudio multicéntrico realizado por Russley-Kessler y cols. recluta 225 niños que reciben profilaxis antibiótica o ningun tratamiento, concluye que no existen diferencias en la incidencia de infecciones urinarias entre los niños que reciben profilaxis y los que no la reciben; aunque si observa beneficios en los niños que reciben profilaxis con reflujo vésicoureteral grado III. Por último un metanálisis realizado por Hodson y cols., incluido en la base de datos Cochrane refiere que no existen diferencias en la incidencia de cicatrices renales entre los pacientes que reciben profilaxis con antibióticos y en los tratados quirúrgicamente. Otro metanálisis realizado por Wheeler y cols. que incluye 7 ensayos clínicos en niños con reflujo que reciben profilaxis antibiótica con o sin intervención quirúrgica, se pretende comprobar si la profilaxis antibiótica tiene algún beneficio en la prevención de infecciones urinarias, los autores concluyen que la profilaxis antibiótica carece de utilidad.
La utilización de la pasta de Teflón y de agentes de dextranómero/hialuronidasa inyectados por cistoscopia ha desplazado las indicaciones quirúrgicas de reimplantación de uréter para todas aquellos casos donde no se obtiene mejoría en el grado de reflujo después de varias sesiones de administración de teflón. En R. Mathews, M. Carpenter, R. Chesney, A. Hoberman, R. Keren, T. Mattoo, M. Moxey-Mims, L. Nyberg, and S. Greenfield. Controversies in the management of vesicoureteral reflux: the rationale for the RIVUR study. J Pediatr Urol. 5 (5):336-341, 2009; se analizan algunas de las controversias existentes sobre el manejo del reflujo vésicoureteral en el niño.
Dr. José Uberos Fernández
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