Proteinuria

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 2 de Junio de 2008)

Se define la proteinuria como la excreción en orina de una concentración de proteínas superior a 150 mg/24 h. Cuando la concentración de proteínas en orina es superior a los 2 g/24 h. hablamos de síndrome nefrótico. Los criterios diagnósticos de síndrome nefrótico incluyen la presencia de:

• Edema. 
• Proteinuria > 2 g/24 h.
• Albúmina sérica < 2.5 g/dl.
• Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia.
• Calcio total disminuido.
• Complemento normal.
• Función renal normal o disminuida (prerrenal).

El síndrome nefrótico idiopático es una patología infrecuente, que según las series afecta a un 1-2 por cada 100.000 pacientes de menos de 16 años. En el 75% de los casos presenta características histopatológicas de cambios mínimos. Existiendo una alta correlación entre la histopatología de cambios mínimos y la respuesta de la proteinuria al tratamiento con esteroides; observándose buen pronóstico cuando tal respuesta es observada. Sin embargo, el 80% de los síndromes nefróticos de cambios mínimos tienen una o mas recaídas, recaídas que disminuyen en frecuencia con el paso del tiempo. Entre los pacientes que presentan recaídas, aproximadamente el 50% desarrolla dependencia de los esteroides.
Proteinurias en rango no nefrótico



Clasificación etiológica de las proteinurias.

1. Proteinuria no patológica.

Postural (ortostática).

Ejercicio físico.

Febril.

2. Proteinuria patológica.

- Causa tubular hereditaria.

• Cistinosis. 
• Enfermedad de Wilson. 
• Síndrome de Lowe. 
• Acidosis tubular renal proximal. 
• Galactosemia. 

- Causa tubular adquirida.

• Analgésicos. 
• Intoxicación por vitamina D. 
• Hiperpotasemia. 
• Antibióticos. 
• Nefritis intersticial. 
• Sarcoidosis. 
• Metales pesados. 
• Penicilamina. 

- Causa glomerular.

• Proteinuria asintomática persistente: Ortostática. Glomerulonefritis membranosa, glomerulonefritis membrano-proliferativa, pielonefritis, nefritis hereditaria, proteinuria benigna, alteraciones de origen embrionario. 
• Glomerulonefritis.
• Tumores.
• Fármacos.

Evaluación de un paciente con proteinuria.

1. Examen físico.
2. Excreción de proteínas en orina de 24 horas.
3. Sedimento urinario y urocultivo.
4. Electroforesis de proteínas en orina de 24 horas. En la proteinuria de origen tubular las proteínas migran predominantemente en las bandas alfa y beta. En la proteinuria de causa glomerular la albúmina es la principal proteína urinaria.
5. De confirmarse proteinuria de causa tubular determinar:

• Osmolaridad urinaria y sérica.
• pH urinario y sanguíneo.
• Fosfaturia.
• Bicarbonaturia.
• Glucosuria.
• Aminoaciduria.

6. Complemento (C3, C4), Inmunoglobulinas séricas e inmunocomplejos circulantes.
7. Ecografia renal.
8. Pielografía intravenosa. Considerar en los casos de proteinuria persistente asintomática.
9. Biopsia renal. Indicada en los siguientes casos:

• Proteinuria asintomática persistente (> 1 g/24 h durante más de 3 meses).
• Proteinuria asociada a hematuria persistente.
• Proteinuria asociada a hipertensión arterial.
• Disminución de la función renal.
• Hematuria macroscópica de origen no conocido.
• Hematuria microscópica persistente.

Seguimiento de los pacientes con proteinuria persistente asintomática.
Esta indicada la reevaluación anual que incluirá:

• Examen físico.
• Tensión arterial.
• Sedimento urinario.
• Aclaramiento de creatinina.
• Excreción de proteínas en orina de 24 horas.

Dr. José Uberos Fernández