Obstrucciones del tracto urinario inferior durante el periodo fetal

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 9 de Octubre de 2008)

Las obstrucciones del tracto urinario inferior pueden ser resultado de varios procesos patológicos, de los que los mas frecuentes son las válvulas de uretra posterior, seguidos por otros procesos como la atresia uretral o el síndrome microcolon-megavejiga. Las obstrucciones del tracto urinario inferior tienen alta mortalidad y morbilidad, frecuentemente se asocian con otras patologías renales como displasia quística renal y anomalías de la función glomerular renal. El desarrollo de progresiva disfunción renal antes del parto es causa de oligoamnios severo, causa a su vez de hipoplasia pulmonar y artrogriposis de las extremidades. En su conjunto las obstrucciones del tracto urinario inferior afectan al 2.2 por 10.000 recién nacidos; desglosándolo por patologías observamos válvulas de uretra posterior en 1.4 casos por 10.000 recién nacidos y atresia uretral en 0.7 por 10.000 recién nacidos.

Diversos estudios han demostrado que cuando el oligoamnios esta presente, la mortalidad es superior al 80%, siendo su causa fundamental la presencia de hipoplasia pulmonar. En modelos animales, algunos autores han demostrado la existencia de relación entre el grado de displasia renal quística y el momento y la duración de la obstrucción del tracto urinario inferior. En David Lissauer, Rachel K. Morris, and Mark D. Kilby. Fetal lower urinary tract obstruction. Seminars in Fetal and Neonatal Medicine 12 (6):464-470, 2007; se revisan las opciones existentes en el manejo de las obstrucciones urinarias inferiores durante el periodo prenatal. 

El diagnóstico de obstrucción del tracto urinario inferior puede realizarse por ecografía obstétrica, que para este proceso tiene una sensibilidad del 95% y una especificidad del 80%; la sensibilidad del procedimiento puede mejorarse por la detección de hallazgos secundarios como son la displasia quística renal o la presencia de oligoamnios. La existencia de una megavejiga en presencia de oligoamnios e hidronefrosis puede orientar hacia la existencia de un trastorno de tipo obstructivo en uretra. No obstante, la ecografía tiene poco valor para determinar la causa de la obstrucción del tracto urinario inferior. En estos casos la resonancia magnética utilizada durante el tercer trimestre de gestación puede ayudar a aclarar la etiología de las obstrucciones urinarias inferiores. 

La cistoscopia fetal percutánea se ha utilizado para mejorar el pronóstico de las obstrucciones urinarias bajas, al poder establecer en muchos casos la etiología y poder instaurar medidas correctoras. Durante la cistoscopia fetal la determinación de la concentración de sodio en orina tiene valor para determinar la función tubular renal del feto, se considera que valores por debajo de 90 mMol/l entre las 20-30 semanas de gestación son normales, valores por encima de 100 mMol/l son altamente predictivos de muerte fetal/perinaral por fallo renal. La β2-microglobulina es una proteína que es filtrada por los glomerulos y resorbida en mas del 99% en los túbulos proximales renales, su demostración en orina nos indica lesión de los túbulos renales. Una concentración de β2-microglobulina de mas 13 mg/l ha resultado ser invariablemente fatal. Otras moléculas como la creatinina utilizadas para determinar la función renal en época postnatal, no resultan útiles al cruzar la placenta y ser metabolizadas por la madre. 

Debe tenerse en cuenta que tanto las válvulas de uretra posterior como la atresia uretral tienen alta prevalencia en fetos varones, en tanto la obstrucción debida al síndrome de microcolon-megavejiga es mas frecuente en niñas y tiene peor pronóstico; es por ello que la determinación del sexo del feto tiene valor para orientar la causa del proceso obstructivo. 

Las opciones correctoras que se han planteado en las obstrucciones urinarias bajas del feto han sido las siguientes:

Cirugía fetal abierta. Esta ópción se realizó en la década de los 80, no se han realizado nuevas intervenciones desde 1988, tal vez porque se incrementa innecesarimente la morbilidad de la gestante. 

Shunt vésico-amniótico. Esta técnica realizada de forma percutánea con control ecográfico se ha realizado para descomprimir la vejiga al salvar la obstrucción mediante la comunicación de la vejiga con la cavidad amniótica mediante punción suprapúbica y colocación de un tubo de drenaje. 

Cistoscopia fetal. Requiere anestesia general de la madre, su realización permite tanto la eliminación de las válvulas de uretra posterior como la colocación de los shunt vésico-amnióticos. 

Dr. José Uberos Fernández