Tratamiento endoscópico del reflujo vésicoureteral

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP 7 de Abril de 2009)

El reflujo vésicoureteral esta presente en el 0.4-1.8% de los niños sanos y esta presente en el 30-50% de los niños diagnosticados de una infección urinaria con fiebre. El tratamiento del reflujo vésicoureteral tradicionalmente ha ido dirigido a disminuir el riesgo de infecciones urinarias febriles y minimizar la posibilidad e cicatrices renales por el propio reflujo; con este fin se han utilizado profilaxis antibiótica y cirugía, en los últimos años el uso endoscópico del dextrano copoliméro del ácido hialurónico (DxHA) ha ido ganando en adeptos. El tratamiento endoscópico del reflujo vésicoureteral fue descrito por primera vez por Sting en 1981 y consistía en la inyección subureteral de Teflón, en el músculo detrusor, creando artificialmente una elongación del uréter intramural; esta misma técnica ha sido aplicada mas recientemente a la inyección de DxHA. El volumen medio inyectado en cada sesión es de 0.6 ml. Utilizando la técnica de Sting se ha podido demostrar una curación del reflujo en el 74% de los pacientes. Recientemente se ha descrito una modificación de la técnica de Sting que incluye la inyección intraureteral distal y/o proximal, de este forma se obtienen mejores resultados en la resolución del reflujo (93%). Tras la inyección se obtienen elevaciones de la mucosa vesical que dan en la visualización endoscópica aspecto de "cadena montañosa" (figura), consiguiéndose una elongación del uréter intramural. La media de volumen inyectado con la técnica de Sting modificada es de 1.3 ml. En J. A. Molitierno, H. C. Scherz, and A. J. Kirsch. Endoscopic treatment of vesicoureteral reflux using dextranomer hyaluronic acid copolymer. J Pediatr Urol. 4 (3):221-228, 2008; se revisan los resultados del tratamiento endoscópico y el "gold standar" que en la actualidad se continua considerando la reimplantación ureteral.

La técnica de inbyección intraureteral se facilita con un dispositivo de inyección como el reproducido en la figura. En los reflujos de mayor grado, al existir dilatación marcada del uréter el tratamiento endoscópico del reflujo obtiene resultados incompletos, frecuentemente se va a requerir una nueva sesión endoscópica o la reimplantación del uréter, que en un 10-32% de los casos deja un reflujo del lado contralateral que habitualmente se resuelve de forma espontánea en los 2 años siguientes. En la actualidad la utilidad de una tercera sesión endoscópica tras la ausencia de resultados en la segunda sesión se cuestiona. El desarrollo de reflujo contralateral es una eventualidad que también ha sido descrita en el 7% tras la inyección endoscópica de teflón y en el 13% tras la inyección de DxHA. El tratamiento quirúrgico mediante reinplantación ureteral se asocia con infecciones urinarias febriles en el 25-40% de los casos, frente a un 6% en el caso del tratamiento endoscópico.

Dr. José Uberos Fernández