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Abordaje terapéutico de la cistitis hemorrágica persistente

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 29 de Diciembre de 2009)
La cistitis hemorrágica se define como la presencia mantenida de sangre en orina junto con signos de afección de vía urinaria baja (disuria, polaquiuria y urgencia miccional), en ausencia de otros hallazgos como sangrado vaginal o diátesis hemorrágica. La graduación de su intensidad se hace en función de la clasificación propuestas por Droller y cols. en 1982:

  • Grado I: Hematuria microscópica.
  • Grado II: Hematuria macroscópica.
  • Grado III: Hematuria macroscópica con pequeños coágulos.
  • Grado IV: Hematuria macroscópica con coágulos y síntomas de obstrucción de vía urinaria.

Varias causas pueden contribuir al desarrollo de cistitis hemorrágica, tanto en población pediátrica como adulta; la lesión del epitelio transicional de la vejiga y vasos sanguíneos por toxinas, fármacos, radiación y algunos virus y bacterias están entre las causas habituales. Algunos autores han identificado hasta en el 81% de los casos de cistitis hemorrágica el virus BK. El virus BK es un virus DNA de doble cadena, aislado por primera vez en 1971, relacionado con los papilomavirus. Un 90% de los adultos poseen anticuerpos frente al virus BK, la primoinfección es asintomática y ocurre generalmente durante la infancia. El virus se transmite por vía respiratoria, después de la primoinfección el virus permanece latente en riñones y vías urinarias, reactivándose cuando ocurre una situación de inmunosupresión. Estos mismos autores refieren buena respuesta al tratamiento con cidofovir a una dosis de 5 mg/Kg hasta obtener respuesta clínica deseada y negativización de los cuerpos de inclusión en las células de vejiga tras tinción inmunohistoquímica con el anticuerpo SV40 (figura). Estos aspectos se tratan de forma amplia en el artículo de Daniel B. Decker, Jose A. Karam, and Duncan T. Wilcox. Pediatric hemorrhagic cystitis. Journal of Pediatric Urology 5 (4):254-264, 2009.
La relación del BK virus con la cistitis hemorrágica persistente, fue comunicada por primera vez por Arthur y cols. en 1986. Desde entonces se ha comprobado por varios autores que la viremia por BK es menos frecuente que la viruria y la estrecha relación de esta con la cistitis hemorrágica. 
En la actualidad la observación de cistitis hemorrágica trast tratamiento con inmunosupresores es particularmente frecuente. La ciclofosfamida, habitualmente utilizada durante los trasplantes de médula ósea, es una causa bien documentada de reactivación de los BK virus latentes, lo que unido a la urotioxicidad de sus metabolitos, explica los casos de cistitis hemorrágica. Las medidas profilácticas recomendadas para evitar la cistitis hemorrágica en los pacientes tratados con ciclofosfamida incluyen hiperhidrtación y diuresis forzada e infusión vesical continua con suero salino y MESNA.
El tratamiento actualmente aceptado de las nefritis hemorrágicas grado III y IV, se documenta en el siguiente algoritmo terapéutico, que recoge un abordaje escalonado según severidad:

Dr. José Uberos Fernánez



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