Síndrome hemolítico urémico

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 25 de Enero de 2010)

El síndrome hemolítico urémico (SHU) se caracteriza por la coexistencia de una anemia hemolítica no inmune, trombopenia y fallo renal agudo. Esta enfermedad ocurre en niños por debajo de los 5 años con una incidencia de 5 casos por 100.000 niños menores de 5 años. El inicio del cuadro se caracteriza por la presencia de diarrea con heces sanguinolentas. En la mayoría de los procesos se ha implicado E. coli serotipos O157:H7, O111:H8, O103:H2, O123, O26, entre otros, productores de la toxina Shiga-like o St. pneumoniae. Sin embargo, hasta un 10% de los casos de síndrome hemolítico urémico son clasificados como atípicos, en virtud de que no puede identificarse la implicación de la toxina shiga o estreptococos.

Las lesiones histológicas, que no permiten diferenciar las formas atípicas de las mediadas por la toxina shiga, consisten en estrechamiento de arteriolas y capilares renales y depósitos subendoteliales de proteínas y restos celulares. Otras localizaciones de afectación vascular incluyen sistema nervioso central, corazón, pulmón, intestino y páncreas. 

Clasificación de la enfermedad.

• Forma familiar. Menos del 20% de los casos de síndrome hemolítico urémico atipico, son familiares. Estas formas tienen peor pronóstico con una mortalidad que puede llegar al 80%. Se han descrito tanto patrones de herencia autosómicos dominante como recesivo. 
• Forma esporádica. Los casos de síndrome hemolítico urémico atípico de inicio esporádico se suele relacionar con algunos desencadenantes como ingesta de medicamentos, VIH, cáncer, gestación. Se considera que del 3.6 al 14% de los receptores de trasplante han tenido un síndrome hemolítico urémico atípico. 

Desde 1974, se conoce que la reducción de los niveles de C3 con valores normales de C4, se relaciona con SHU atípico; esto refleja activación y consumo de C3. Los depósitos granulares de C3 3n glomérulos y arteriolas son consistentes con la activación C3. En M. Noris and G. Remuzzi. Atypical hemolytic-uremic syndrome. N Engl J Med 361 (17):1676-1687, 2009; se revisan aspectos de la patogenia de la forma atípica del SHU.

E. coli enterohemorrágica reside en reservorios bovinos y es transmitida al hombre por diversos alimentos de este origen. Es causa de enfermedad diarreica y deshidratación. El serotipo de E. coli enterohemorrágico mas frecuente es O157:H7. No esta claro porqué el serotipo o157 varia notablemente en su virulencia de una latitud a otra o del mecanismo de transmisión; para explicar la gran variabilidad genética del serotipo O157 se ha sugerido la hipótesis de que la expresión de la toxina shiga podría resultar en modificación en la virulencia, estando implicadas en ocasiones tanto microdelecciones o trasposiciones del cromosoma mediadas por bacteriofagos. 

La mayoría de los casos de diarrea asociados con síndrome hemolítico urémico (SHU) se han relacionado con E. coli O157:H7 productor de la toxina shiga. El síndrome hemolítico urémico se caracteriza por la presencia de tres signos mayores: anemia hemolítica, trombopenia e insuficiencia renal aguda. El término de SHU fue utilizado por primera vez por Gasser y cols. en 1955. Clínicamente el SHU se ha clasificado en dos grandes grupos según se asocie (90%) o no a diarrea. Las infecciones respiratorias pueden ser también factores predisponentes (10%).

Diversos estudios observacionales no han demostrado que el tratamiento antibiótico se asocie con menor incidencia de SHU; de hecho mas bien al contrario tanto en niños como en adultos parece apreciarse mayor riesgo de SHU cuando existe antecedente de tratamiento con antibióticos de una diarrea por E. coli O157:H7. En el momento actual parece que la adecuada hidrtaciuón y balance hidroelectrolítico es el aspecto mas importante para asegurar un adecuado nefrotrofismo.

La frecuencia del SHU típico se estima en 2.6 casos / 100.000 habitantes menores de 18 años, con una mortalidad del 5-15%. 

Los hallazgos de laboratorio habituales en SHU incluyen anemia microangiopática, por tanto es frecuente observar esquistocitos, Hb por debajo de 8 g/dl, los reticulocitos estan elevados. Existe trombopenia con plaquetas habitualmente por debajo de 60.000/mcl, son raros el sangrado activo o las plaquetas. El tiempo de protrombina, TPTA y fibrinógeno habitualmente estan en rangos de normalidad. La haptoglobina esta muy disminuida, existe aumento de LDH y bilirrubina indirecta con bilirrubina directa habitualmente de 2-3 mg/dl. La urea en sangre esta muy elevada. El test de Coombs directo es negativo, lo que indica que la anemia no esta mediada por anticuerpos. Aunque existe leucocitosis esta raramente es superior a 20.000/mcl. Existe hemoglobina y albúmina en orina. 

El tratamiento descansa en la adecuada reposición hidroelectrolítica, sobre todo cuando el SHU se asocia a diarrea, diálisis peritoneal y plasmaféresis en los casos mas graves. 

En K. Iijima, I. Kamioka, and K. Nozu. Management of diarrhea-associated hemolytic uremic syndrome in children. Clin Exp.Nephrol. 12 (1):16-19, 2008; se incide sobre la recomendación de no instaurar tratamiento antibiótico en los pacientes con diarrea por E. coli O157:H7. Uno de los elementos hasta el presente de mas peso para hacer estas recomendaciones es el metanálisis publicado por N. Safdar, A. Said, R. E. Gangnon, and D. G. Maki. Risk of hemolytic uremic syndrome after antibiotic treatment of Escherichia coli O157:H7 enteritis: a meta-analysis. JAMA 288 (8):996-1001, 2002; donde no se demuestra mayor riesgo de SHU asociado con el tratamiento antibiótico aunque tampoco ejercen un efecto protector frente a esta enfermedad. 

Se ha descrito mayor asociación de SHU cundo el cuadro diarreico era tratado fármacos inhibidores de la motilidad intestinal. Tanto el SHU como la púrpura trombopénica trombótica descrita con mas frecuencia en adultos parecen ser la misma entidad, donde el mecanismo patogénico común a ambas parece ser la lesión del endotelio microvascular y la activación de la cascada de la coagulación con formación de microtrombos hialinos de plaquetas y fibrina. Los trombos afectan preferentemente arteriolas de glomerulos renales, aunque pueden afectar otros órganos como sistema nervioso central, siendo en estos casos responsables de los síntomas neurológicos. 

. Dr. José Uberos Fernández