Diálisis peritoneal en pediatría

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 27 de Diciembre de 2010)

Proceso de depuración sanguínea utilizando de solutos y agua, utilizando como membrana dializante el peritoneo, entre la sangre que circula por los capilares mesentéricos y una solución dializante infundida en la cavidad peritoneal. El principio general de la diálisis se basa en las propiedades de las membranas semipermeables para difusión de agua y solutos, por las cuatro leyes que rigen el intercambio: ósmosis, difusión, convección y ultrafiltración. 

· Difusión: es el movimiento de un soluto desde una zona de alta concentración a una de baja.

· Osmosis: es una difusión pasiva caracterizada por el paso del agua disolvente desde la solución más diluida a la más concentrada. 

· Convección: es el movimiento del agua disolvente que provoca un gradiente de presión entre la sangre y la cavidad peritoneal que arrastra los solutos a través de la membrana. 

· Ultrafiltración: es el paso de sustancias a través :de la membrana por diferencias de presión. 

En la diálisis peritoneal se utiliza una solución hipertónica respecto al plasma pero no hiperosmolar; el gradiente creado facilita el; arrastre de agua y de electrolitos hasta lograr un equilibrio entre los solutos del plasma y los de la solución dializante; si se desea remover mayor cantidad de agua se utilizan concentraciones crecientes de dextrosa o se disminuyen los tiempos de permanencia (mayor velocidad de recambio). La eliminación de meteabolitos como urea, creatinina, ácido úrico y potasio ocurre porque la solución dializante se encuentra libre de estas sustancias, de forma que los solutos difunden desde la sangre donde están mas concentrados hacia el dializante. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que el propósito final del lavado con el líquido de diálisis no es lograr un equilibrio con el plasma, por lo que se necesita añadir una sustancia que favorezca un gradiente osmótico que facilite la difusión de solutos, que tenga a su vez un lento tránsito hacia el intersticio y el plasma, para que pueda producir una depuración convectiva y, lo más importante, una ultrafiltración que permita la extracción de agua. La ultrafiltración dependerá de las concentraciones crecientes de dextrosa y la reducción de los tiempos de permanencia (mayor velocidad de recambio).

Indicaciones de diálisis

En ellas distinguimos tanto causas renales (insuficiencia renal aguda, tanto desde un punto de vista clínico, deterioro neurológico, sobrecarga hipertensiva, hemorragia digestiva, como bioquímico) o causas extrarrenales, tóxicos, alteraciones del metabolismo, insuficiencia cardíaca congestiva.

1. Causas renales

· Insuficiencia renal aguda (IRA).

· Insuficiencia renal crónica.

Indicaciones clínicas

· Deterioro del estado neurológico.

· Sobrecarga de volumen y/o encefalopatía hipertensiva

· Síndrome hemolítico-urémico

Indicaciones bioquímicas

· BUN > 125-150 mg/dl

· K > 7 mEq/l

· Bicarbonato < 12 mEq/l

· Alcalosis metabólica

· Ácido úrico > 20 mg/dl

· Na > 180 mEq/l

2. Causas no renales

· Insuficiencia cardíaca congestiva resistente a tratamiento médico.

· Intoxicaciones por fármacos dializables.

· Litio, salicilatos, etanol, metanol, etilenglicol, aminoglucósidos.

· Alteraciones congénitas del metabolismo: Hiperamoniemia, etc.

· Hipotermia accidental.

Contraindicaciones.

1. Contraindicaciones absolutas

· Heridas abdominales con drenaje.

· Malformaciones: onfalocele, gastrosquisis, hernias diafragmáticas.

2. Contraindicaciones relativas

· Adherencias peritoneales extensas que tabiquen la cavidad peritoneal.

· Hernias inguinales o de la pared abdominal.

· Dilataciones del tubo digestivo.

· Hemorragias peritoneales graves y persistentes.

· Postoperados de colostomía e ileostomía.

· Enfermedades vasculares sistémicas.

· Hemorragia abdominal.

· Intervenciones abdominales recientes o pacientes que van a sufrir cirugía abdominal.

· Niños portadores de válvula de derivación ventrículoperitoneal.

· Hematoma retroperitoneal, neoplasias abdominales generalizadas

· Ascitis a tensión

· Poliquistosis renal

· Piodermitis o celutitis de la zona de punción.

· Anastomosis vascular intraabdominal reciente.

· Perforación diafragmática.

· Enfermedad pulmonar grave.

· Hipercatabolismo.

· Enfermedades abdominales no catalogadas.

Metodología

- Vaciamiento vesical por sondaje.

- Sedación y analgesia local de la pared abdominal.

- Incisión pequeña de ± 0.5 cm, disecando tejido celular y fascia.

- Introducir aguja y pasar 30 ml/Kg de líquido de diálisis caliente para provocar ascitis.

- Introducir catéter con el estilete hasta atravesar peritoneo. Quitar el estilete y dirigir el catéter oblicuamente hacia fosa iliaca izquierda.

- Realizar intercambio de prueba y fijar.

Catéteres para diálisis peritoneal

1. Catéter de Tenckhoff. Son de poliuretano biocompatible (silicona resistente de larga vida). Posee una línea radiópaca para control radiológico. Tienen una longitud de 31 o 37 cm, en uno de sus extremos posee múltiples perforaciones puntiformes que permiten un adecuado intercambio de líquidos. Poseen uno o dos retenedores de Dracon que sirven de barrera para evitar el paso de gérmenes a la cavidad peritoneal y de sujeción del catéter, uno de los retenedores se coloca en el subcutáneo y el otro en el músculo aponeurosis sobre el peritoneo.

2. Catéter Pigtail: Son de poliuretano biocompatible.-Tiene forma espiral en uno de sus extremos posee múltiples perforaciones. Se usan normalmente para citostomia por punción suprapúbica.

Técnica

Inserción del catéter de diálisis

1. Lugar de inserción

– Menores de 15 días: se coloca entre los 2/3 superior y el 1/3 inferior de la línea que une el ombligo y la espina ilíaca anterosuperior izquierda ya que en estos pacientes la situación de la vejiga es más alta. 

– Mayores de 15 días: entre el 1/3 superior y los 2/3 inferiores de la línea que une el ombligo con la sínfisis del pubis. Material necesario.

2. Técnica

– Asegurarse previamente que la vejiga esté vacía (sonda de Foley) para evitar su perforación.

– Sonda rectal previa para vaciar aire.

– En niños puede ser prudente, antes de colocar el catéter, inyectar en el peritoneo 20 ml/kg de líquido de diálisis a 37ºC, en el mismo punto en que se introducirá éste, utilizando una aguja de punción lumbar (21 gauches), lo que disminuye el riesgo de perforación intestinal o aórtica.

– Puede utilizarse un set de cistostomia para punción suprapúbica (Cystostom), que incluye catéter Pigtail, aguja introductora escindible, disco de fijación, jeringa 10 ml Luer Lock, bisturí, clip. 

– La técnica más habitual es tipo Seldinger: punción con aguja, paso de una guía metálica a través de ésta, paso de un dilatador tras retirar la aguja y finalmente colocación y fijación del catéter. 

– Una vez efectuada la punción dirigir el catéter de diálisis hacia el saco de Douglas.

1. Metodología para la diálisis

El catéter peritoneal se inserta en la cavidad peritoneal preferentemente en el fondo de saco de Douglas. Cada ciclo consta de tres fases:

1. Fase de entrada: la solución dializante ingresa a la cavidad peritoneal a través del catéter en forma rápida, 10 minutos.

2. Fase de permanencia: la solución permanece por 30 min dentro de la cavidad para el intercambio. 

3. Fase de salida: la solución sale a un recipiente ad hoc en un período de 20 minutos.ad-

El tiempo de cada fase puede modificarse según las necesidades del RN.as 

El volumen de cada intercambio es de 30­50 ml/Kg, según la tolerancia del paciente, cada intercambio debe durar alrededor de 1 hora entre entrada, permanencia y salida. En lactantes pequeños pueden requerirse sesiones de 6 pases en unas 8 horas cada 24­48 horas.

En general el gradiente osmótico deseable debe ser 30­50 mOsm/Kg de gradiente en favor del líquido de diálisis. En situaciones en que interese hacer balances más negativos puede requerirse incrementar la osmolalidad del líquido de diálisis. Las soluciones comerciales que no contienen potasio, deben ser suplementadas a partir del 4­5º pase con potasio a 4 mEq/l.

Composición del líquido de diálisis

Para evitar el riesgo de deshidratación, hipovolemia grave y para minimizar la pérdida de proteínas, es aconsejable seleccionar la solución de diálisis peritoneal con el nivel de osmolaridad más bajo, conforme a los requerimientos de eliminación de líquido. 

Composición del líquido de diálisis peritoneal
	Por litro
	Na (mEq)	Cl (mEq)	Ca (mEq)	Mg (mEq)	Lactato (g)	Glucosa (g)	Osmolaridad (mOsm)
Dextrosa 1.5%	140	101	3.5	1.5	44.5	15	375
Dextrosa  4.25%	132	99	3.5	1.5	38	42.5	510

Debe añadirse heparina a 1U/ml, cefalotina 1 g/Kg, Lidocaína 2%: 1.5 ml/l y cualquier otra sustancia específica indicada (albúmina al 5 % en la intoxicación barbitúrica o salicílica). Otros aditivos al dializante pueden ser K: el líquido de diálisis no contiene K; se añaden 4 mEq/l, cuando la caliemia está estabilizada. Insulina: para corrección de hiperglucemias verdaderas y significativas, su absorción es eficaz.

En las situaciones de hipernatremia grave el gradiente sódico debe ser de 20 mEq/l mayor en el plasma que en el líquido de diálisis. 

Si el balance intradiálisis de varios intercambio positivo, añadir glucosa a razón de 1 g=5.5 mOsm. hasta hacerlos negativos.

El cálculo de la osmolaridad del plasma se realiza en base a la fórmula. Por regla general se recomienda que la osmolaridad del dializante sea 50-60 mOsm mayor que la del plasma.

Osmolaridad = (Na x 2) + (Glucosa/18) + (Urea/2.8)

Generalmente con el primer pase queda en la cavidad peritoneal un remanente para evitar la adherencia del epiplón. El líquido extraído en los primeros baños peritoneales puede ser turbio pero se espera que sea transparente al 4-5º pase.-

Se aconsejan controles analíticos cada 12 horas.

Cualquier balance negativo que no sea deseable se corregirá con aumento de los aportes parenterales. 

Monitorización.

· Control riguroso de entradas y salidas con balance después de cada ciclo. En los primeros pases el balance acostumbra ser positivo. Si dos balances seguidos son positivos, plantearse cambio de líquido de diálisis. 

· Tira reactiva urinaria del líquido de diálisis cada 12 h. 

· Cultivos de líquido peritoneal, mínimo de uno al día. 

· Monitorización de constantes frecuencia cardíaca, respiratoria y presión arterial horarias.

· Temperatura central y periférica/4 h. 

· Electrocardiograma, sobre todo en postoperatorio. cardíaco o niños digitalizados. 

· Control de la presión venosa central.

Problemas y complicaciones

Mecánicos

Son los más frecuentes:

1. La obstrucción es tal vez la complicación más habitual, que provoca un mal funcionamiento del catéter y un bajo rendimiento de la depuración renal; se debe sospechar ante un drenaje inadecuado (si se recupera menos del 80% del líquido infundido) y puede deberse a:

– Acodamiento de los extremos.

– Taponamiento por coágulos de fibrina o sangre (sospecha de infección).

– Mala posición o emigración del catéter.

– Obstrucción por epiplón.

El manejo conlleva revisar todas estas posibles hipótesis:

– Lavar el catéter con suero estéril (cada manipulación del catéter supone un riesgo de peritonitis).

– La falta de recuperación del líquido puede deberse a un acumulo en pulmón: se aconseja la elevación de la cama.

– Finalmente, si todo ha fallado se debe volver a colocar un nuevo catéter.

2. La extravasación del líquido dializante en el tejido subcutáneo con edema de la pared y de la zona genital se debería a una mala colocación del catéter, insuficientemente introducido. Las fugas alrededor del agujero de inserción aumentan el riesgo de peritonitis; en general, la sutura adecuada minimizará estas pérdidas.

3. La perforación de la vejiga o el recto si no son debidamente vaciados antes puede producirse durante la cateterización; se detectará rápidamente al observarse salida de líquido abundante por recto o sonda vesical al iniciar los pases.

4. La presencia de dolor progresivo al introducir el líquido es un signo de infección, pero también puede deberse a la temperatura o pH del líquido. Algunos autores añaden bicarbonato al líquido de diálisis para minimizar los síntomas.

5. El sangrado se presenta raramente, pero debe vigilarse especialmente en pacientes plaquetopénicos (síndrome hemolítico urémico).

Inflamatorios: peritonitis

Pueden ser bacterianas, fúngicas, alérgias o químicas. La peritonitis bacteriana puede diagnosticarse por la existencia de más de 100 neutrófilos/mm3, dolor abdominal, líquido de diálisis turbio. La existencia de fiebre no es un dato fiable y los cultivos pueden ser negativos. Los signos de sospecha más habituales son: fiebre y escalofríos, dolor abdominal acompañado a veces de náuseas, vómitos y diarrea; el líquido peritoneal estará más turbio (presencia de microorganismos en el Gram, posteriormente cultivos positivos, elevación de las proteínas [4 g/l] y leucocitos [100% de polimorfonucleares]) y en el hemograma aparece leucocitosis. Los microorganismos más frecuentes son Staphylococcus (aureus, epidermis), Pseudomonas, Candida, Streptococcus viridans o gérmenes intestinales.

Tratamiento

La infección suele responder a la antibioterapia intraabdominal en 7-14 días sin necesidad de retirar el catéter. La infección fúngica sí precisa retirada de catéter y administración de anfotericina intraperitoneal. Otros tratamientos adyuvantes son:

– Proseguir con los intercambios de diálisis

– Heparina 1.000 U/l de líquido de diálisis.

– Reducir los volúmenes de lavado para mejorar el bienestar del paciente.

– Cambiar a cada 4-6 h la duración de los pases, y continuar hasta que la solución sea estéril durante 4 días más.

– Antibioterapia: inicialmente, sólo un antibiótico.

Metabólicos

– Hiperglucemias: insulina intraperitoneal: 4-5 U/l con líquido dextrosa al 1,5%; 5-7 U/l con dextrosa al 2,75%; 7-10 U/l con dextrosa al 4,25%. La hiperglucemia disminuye la ultrafiltración.

– Hipopotasemia.

– Pérdidas proteicas (más elevadas si presenta peritonitis).

– Hipernatremia por pérdida excesiva de agua.

– Alcalosis metabólica por pérdida de hidrogeniones.

Pulmonares

– Disminución de la capacidad vital.

– Atelectasias basales.

– Hidrotórax.

– Edema pulmonar.

Cardiovasculares

– Concentración volumen, disminución de la presión arterial.

– Fallo cardíaco.

– Incremento agudo de la presión sanguínea.

Dr. José Uberos Fernández