Infección urinaria en niños críticamente enfermos: Conceptos y definiciones

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 1 de Marzo de 2005)

Las infecciones urinarias en las Unidades de Cuidados Intensivos ocurren en el 13% de todas las infecciones nosocomiales, con una incidencia media de 4.3 episodios por cada 1000 días de sondaje vesical. En cuanto a etiología destacar la elevada frecuencia de infecciones por hongos, motivada por la antibioterapia empírica utilizada en estos pacientes. 

A la hora de diagnosticar infección del tracto urinario es importante diferenciar entre infección de contaminación o colonización. El método de recogida de orina es un dato a considerar a la hora de valorar los resultados de uroanálisis. La recolección puede hacerse por micción expontánea, punción suprapúbica o sondaje vesical; debe hacerse hincapié en que la mayoría de los niños críticamente enfermos van a tener una sonda vesical conectada y por tanto resta será la vía de recolección. Con esta vía la posibilidad de colonización bacteriana es proporcional al tiempo de permanencia de la sonda. La valoración del cultivo de orina en estos casos generalemente sólo se considera positiva cuando el paciente presenta fiebre y se aíslan menos de tres cepas bacterianas que muestran un crecimiento significativo en el cultivo. Las muestras de orina deben recogerse en contenedores estériles y cultivarse en las 2 horas siguientes a su recolección, puede demorarse su siembra hasta 24h. si se conservan a 4ºC.

Debido a que tanto la bacteriuria como la funguria pueden ocurrir sin signos clínicos de enfermedad, las definiciones de infección urinaria generalmente combinan criterios clínicos y microbiológicos. Los criterios clínicos incluyen signos o síntomas referidos a sistema urinario: disuria, frecuencia de micción, incontinencia, dolor abdominal

La aparición de piuria es indicativo de inflamación, pero no es específica de infección, el test de esterasa leucocitaria que se utiliza habitualemnte en el diagnóstico rápido de leucocituria tiene una sensibilidad que oscila entre el 76-85%. En relación a la presencia de nitritos, resultado de la reducción de los nitratos urinarios por las bacterias, hay que decir que la mayoria de las bacterias Gram negativas y estafilococos pueden reducir nitratos a nitritos; sin embargo ni los Gram positivos, ni los hongos reducen los nitratos a nitritos. El número de colonias considerado como indicativo de infección urinaria se considera de mas de 100.000 colonias/ml desde hace mas de 50 años; sin embargo, a la luz de los últimos ensayos clínicos realizados y metaanálisis podría considerarse la existencia de infección urinaria con un recuento de mas 50.000 colonias/ml y un sedimento con mas 10 leucocitos/ml de orina no centrifugada. 

Los criterios diagnósticos de infección urinaria nosocomial propuestos por el Center for Disease Control (CDC) y publicados por Joanne M Langley. Defining urinary tract infection in the critically ill child. Pediatr Crit Care Med 6 (3 Suppl.):S25-S29, 2005, se exponen seguidamente: 

Infección urinaria sintomática (al menos uno de los siguientes):

- Al menos uno de los siguientes síntomas y signos no atribuibles a otras causas: fiebre>38ºC, urgencia y frecuencia miccional, dolor abdominal, disuria y cultivo de orina con mas 100.000 colonias/ml y no mas de 2 especies de microorganismos aislados. 

- Al menos dos de los siguientes síntomas y signos no atribuibles a otras causas: fiebre>38ºC, urgencia y frecuencia miccional, dolor abdominal, disuria y al menos uno de los siguientes: 

• Tira de orina positiva para esterasa leucocitaria y nitritos.
• Piuria: Mas de 10 leucocitos/ml.
• Bacteriuria.
• Dos cultivos de orina con aislamiento del mismo uropatógeno (Bacterias Gramnegativas o S. saprophiticus con asilamiento de 1000 colonias/ml).
• Cultivo de orina con mas de 100.000 colonias/ml en pacientes tratados con antibioterapia adecuada.

Pacientes de menos de 12 meses con al menos uno de los siguientes síntomas y signos: fiebre>38ºC o hipotermia, apnea, bradicardia, disuria, letargia o vómitos y cultivo de orina con mas 100.000 colonias/ml y no mas de 2 especies de microorganismos aislados. 

Pacientes de menos de 12 meses con al menos uno de los siguientes síntomas y signos: fiebre>38ºC o hipotermia, apnea, bradicardia, disuria, letargia o vómitos y al menos uno de los siguientes:

• Tira de orina positiva para esterasa leucocitaria y nitritos.
• Piuria: Mas de 10 leucocitos/ml.
• Bacteriuria.
• Dos cultivos de orina con aislamiento del mismo uropatógeno con mas de 100 colonias/ml.
• Cultivo de orina con mas de 100.000 colonias/ml en pacientes tratados con antibioterapia adecuada.
• Bacteriuria asintomática: alguno de los siguientes criterios:

- Ausencia de síntomas urinarios y cultivo de orina con aislamiento de mas 100.000 colonias/ml y no mas de 2 especies de microorganismos.

Otras infecciones del tracto urinario (riñones, uretra, ureter, espacio retroperitoneal): al menos uno de los siguientes criterios:

- Aislamiento en la zona afecta, por cultivo de un microorganismo de un fluido o tejido diferente a la orina.

- Presencia de abscesos u otras evidencias de infección por observación directa, cirugía o análisis histopatológico.

- Dos de los siguientes: fiebre > 38ºC, dolor localizado y uno de los siguientes:

• Drenaje purulento.
• Microorganismo aislado en hemocultivo.
• Pruebas de imagen diagnósticas de infección
• Lactantes de menos de 12 meses con con al menos uno de los siguientes síntomas y signos: fiebre>38ºC o hipotermia, apnea, bradicardia, disuria, letargia o vómitos y cultivo de orina con mas 100.000 colonias/ml, con no mas de dos especies de microorganismos aisladas.

Con fines prácticos el citado artículo promueve la siguiente clasificación:

Infección urinaria definitiva:

• Sintomática. Uno de los siguientes: fiebre>38ºC, urgencia y frecuencia miccional, dolor abdominal, disuria y sepsis no debida a infección en otra localización; mas uno de los siguientes:
• Cultivo de orina con mas de 100.000 colonias/ml y aislamiento de no mas de dos especies bacterianas.
• Cultivo de orina con mas de 50.000 colonias/ml y aislamiento de un solo uropatógeno de una muestra obtenida de la sonda y mas de 10 leucocitos/ml de orina no centrifugada.

Asintomática:

Ausencia de síntomas urinarios y cultivo de orina con aislamiento de mas 100.000 colonias/ml y no mas de 2 especies de microorganismos.

Infección urinaria probable:

• Paciente sondado con fiebre y piuria, bacteriuria aislada y cultivo de orina con 10.000 colonias/ml.
• Infección urinaria posible:

Paciente sondado con uno de los siguientes: fiebre, urgencia y frecuencia urinaria, disuria, dolor abdominal o sepsis; mas uno de los siguientes:

• Tira de orina positiva para esterasa leucocitaria o nitritos.
• Mas de 10 leucocitos/ml en orina no centrifugada.
• Bacteriuria en tinción de Gram de orina no centrifugada.

Para el diagnóstico de infección por hongos se consideran los siguientes criterios:

• Infección fúngica posible:
• Paciente sondado con aislamiento en cultivo de mas 100.000 colonias/ml

Infección fúngica probable:

- Paciente no sondado con aislamiento en cultivo de mas 1000 colonias/ml, obtenida la muestra por sondaje.

Infección fúngica definitiva:

- En un paciente no sondado, aislamiento de mas de 1000 colonias/ml en cultivo con muestra obtenida por punción suprapúbica o mas de 10.000 colonias/ml en muestra obtenida por cateterización uretral.

- En un paciente sondado. Uno de los siguientes:

• Un cultivo con mas de 100.000 colonias/ml en una muestra no obtenida del catéter y un cultivo con mas de 1000 colonias/ml en una muestra obtenida del catéter.
• Dos cultivos consecutivos con mas de 100.000 colonias/ml y uno de los siguientes: piuria o evidencia clínica o radiológica de infección sistémica por hongos.

Dr. José Uberos Fernández