(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 15 de Abril de 2005)
La Asociación Española de Pediatría en 1996 definió la enuresis como “la emisión involuntaria de orina como consecuencia de una micción espontánea, normal y completa que acontece durante el sueño a una edad en la que el niño debería tener el control nocturno de sus esfínteres". En nuestro país, la enuresis nocturna afecta al 10,6 % de la población infantil de 5 a 14 años (61,2% varones y 38,7% mujeres); considerándose enuréticas las micciones nocturnas ocurridas después de la edad de cinco años con una frecuencia superior a la de un episodio enurético a la semana.
En la década de los 60, Starfield, hizo referencia a que en la población normal la relación entre la diuresis diurna y la nocturna es aproximadamente 2/1, casi el doble de día que de noche, lo que ponía de manifiesto la existencia de un ritmo circadiano en la diuresis; y que algunos pacientes enuréticos presentaban poliuria noctuma con ausencia del ritmo circadiano de la diuresis descrito. Con posterioridad se describe la existencia del ritmo circadiano en la excreción de hormona antidiurética (ADH) con elevación de las tasas plasmáticas durante la noche, por tanto con una menor producción nocturna de orina y aumento de la osmolalidad urinaria.
En el momento actual se han podido precisar otras causas como son las vejigas funcionalmente pequeñas, y otras sospechadas como trastornos en los ciclos del sueño, interacción entre el sistema nervioso central y los riñones y la hemodinámica renal, y entre ésta y la presión vesical. La profusión de la nueva información ha cambiado totalmente la comprensión de la enuresis nocturna planteando nuevos aspectos y preguntas que requieren un enfoque más diferenciado de la patogenia de esta enfermedad. Recientemente el Dr Robson publica en Pediatrics (M. Robson Lane, Alexander K. C. Leung, and Robert Van Howe. Primary and secondary nocturnal enuresis: Similarities in presentation. Pediatrics 115 (4):956-959, 2005.) un estudio donde evalúa las relaciones etiológicas de enuresis primaria y secundaria. Estos autores encuentran que entre las diferentes patologías asociadas con enuresis la única que difiere claramente en frecuencia entre enuresis primaria y secundaria fue la asociación con el estreñimiento, que se muestra muy relacionada con la enuresis primaria (OR: 2.17) y no con la secundaria. Además la resolución del estreñimiento se relaciona con resolución del problema enurético. Otra asociación conocida con enuresis la constituye el síndrome de apnea obstructiva, secundario generalmente a una hipertrofia de adenoides. Recientemente los Dres. J. Chan, J. C. Edman, y P. J. Koltai. hacen una revisión sobre el tema en: Obstructive sleep apnea in children. Am.Fam.Physician 69 (5):1147-1154, 2004.
La determinación del ritmo circadiano de la osmolalidad urinaria (determinaciones de la osmolalidad de muestras de orina recogidas a 9 h, 14 h, 22 h y 4 h) es un índice indirecto pero fiel del fallo nocturno en la secreción de ADH. El descenso osmolar de 22 h a 4 h y 9 h es significativo.
El tratamiento propuesto según la causa queda expuesto en la Guía de práctica clínica de los Dres. Rodríguez Fernández L.M. y cols.: Diagnóstico y tratamiento de la enuresis nocturna (Sección de protocolos de la AEP).
El tratamiento integral de la enuresis podríamos agruparlos en varios apartados, estos y otros aspectos relacionados pueden encontrarlos en: http://www.psicologia-online.com/ESMUbeda/Multimodal/enuresis.htm:
1.Tratamiento del área cognitiva.
Los objetivos son informar a los padres y al niño sobre la enuresis y su tratamiento y ofrecerle unos procedimientos generales para su manejo.
Se les explica (p.e con dibujos adaptados a la capacidad del niño/familia) los mecanismos del control esfinteriano , el papel de los mecanismos de aprendizaje, la inadecuación del castigo y el tratamiento general a seguir, basado en procedimientos de aprendizaje del control esfinteriano y del aumento de la propia motivación del niño para su resolución.
Es frecuente utilizar guías-folletos que son explicado a los padres/niño y que sirven de primera orientación del caso . Por ejemplo : "Cuaderno de Educación para la Salud : Si nuestro hijo moja todavía la cama. " Madrid : Concejalía de Salud y SS del ayuntamiento de Madrid, (Costa y López, 1985)
"Guia de orientación para padres sobre la enuresis" . ESMD-Ubeda, (Ruiz,1995)
2. Tratamiento del área afectiva.
Los objetivos en este área son la resolución de las ansiedades/temores parentales sobre la enuresis o las propias del niño respecto a ese problema.
Para los padres puede estar indicada la terapia cognitiva-conductual (manejo de preocupaciones subyacentes y medios de afrontamiento del problema) o la psicoterapia de orientación dinámica (manejo de conflictos inconscientes).
Para el niño puede estar indicada diversas modalidades de tratamiento de sus temores : terapias conductuales de desensibilización de miedos, terapia de juego para la expresión y manejo de conflictos, etc.
El tratamiento de trastornos afectivos que puedan tener los padres (p.e depresión) también constituye un objetivo de este área
3. Tratamiento del área somática.
Se puede utilizar medicación para la reducción de la enuresis. Sin embargo, parece mas efectiva asociada a psicoterapia (sobretodo conductual en el caso de enuresis primaria sin otros problemas relacionales). En otros casos habría que solucionar concomitante problemas asociados que ya hemos comentado como estreñimiento o apnea obstructiva.
Los medicamentos más utilizados són: La imipramina a dosis de 25 a 125 mg. por noche, sin exceder los 5mg/kg. Es deseable el seguimiento/control cardiaco mediante ECG. Puede ser útil en casos de resistencia a la terapia conductual, si hay enuresis diurna y nocturna o si aparece asociada a un trastorno afectivo o de ansiedad. Se estima una tasa de éxito de un 15% y un alto índice de recaida al retirar la medicación.
La desmopresina (un análogo de la hormona antidiurética vasopresina). Por si sola parece bastante más efectiva (70% frente al 80% del pipi-stop) . Si se combina al pipi-stop parece ser el tratamiento más efectivo de todos.
4. Tratamiento del área interpersonal.
Los objetivos de tratamiento en este área se centran en la resolución o disminución de los agentes estresantes que afectan a la familia y sus conflictos relacionales.
La terapia familiar (con todos los miembros disponibles y que deseen comprometerse en la terapia) o la terapia de pareja de los padres del niño, puede estar indicada.
5. Tratamiento del área conductual.
El objetivo es tratar directamente la enuresis y los factores inmediatos que la mantienen. A menudo constituye "toda" la terapia; pero en los casos mas complicados deben de explorarse/tratar las otras áreas mencionadas.
Los métodos mas utilizados y eficaces son : El método de expansión vesical de Kimmel y Kimmel (1970: Más util en la enuresis diurna. Se usa el reforzamiento positivo de intervalos y cantidades de orina retenida cada vez mayores en una cubeta con medidas.
La alarma urinaria (pipi-stop) de Mowrer (1978): Tiene la tasa de exito más alta de todos los tratamientos existentes (75-80%). Consiste básicamente en un circuito que hace sonar un timbre cuando el niño comienza a orinarse. Se recomienda utilizarla junto al "sobreaprendizaje" haciendo consumir al niño 1/4 litro de agua antes de acostarse varias noches y conectando la alarma de manera intermitente (días si y días no).
Entrenamiento en cama seca de Azrin (1974): Se utiliza el ensayo, a modo de juego, de acostarse-levantarse-ir al WC. Uso del refuerzo positivo contingente. Despertar escalonado hasta una determinada hora, haciendo que el niño vaya al WC, refuerzo de control y aseo de la cama si se ha mojado.
Es frecuente combinar los diversos procedimientos conductuales entre si, el registro del niño (según edad) de días secos y mojados (p,.e soles y nubes) y el uso de refuerzos (p.e inmediatos o demorados por acumulación de "puntos o estellas"); esto últimos para aumentar la motivación del niño y no como técnica por si sola (inefectiva por si sola en la enuresis nocturna primaria). Sin embargo, hay que destacar que la motivación/participación del niño en el tratamiento es una de las principales claves de pronóstico favorable.
Referencias
1. B. Starfield. Functional bladder capacity in enuretic and nonenuretic children. J.Pediatr. 70 (5):777-781, 1967.
2. J. Steffens, M. Netzer, E. Isenberg, S. Alloussi, and M. Ziegler. Vasopressin deficiency in primary nocturnal enuresis. Results of a controlled prospective study. Eur.Urol. 24 (3):366-370, 1993.
3. J. Chan, J. C. Edman, and P. J. Koltai. Obstructive sleep apnea in children. Am.Fam.Physician 69 (5):1147-1154, 2004.
4. M. Robson Lane, Alexander K. C. Leung, and Robert Van Howe. Primary and secondary nocturnal enuresis: Similarities in presentation. Pediatrics 115 (4):956-959, 2005.
Dr. José Uberos Fernández
La Asociación Española de Pediatría en 1996 definió la enuresis como “la emisión involuntaria de orina como consecuencia de una micción espontánea, normal y completa que acontece durante el sueño a una edad en la que el niño debería tener el control nocturno de sus esfínteres". En nuestro país, la enuresis nocturna afecta al 10,6 % de la población infantil de 5 a 14 años (61,2% varones y 38,7% mujeres); considerándose enuréticas las micciones nocturnas ocurridas después de la edad de cinco años con una frecuencia superior a la de un episodio enurético a la semana.
En la década de los 60, Starfield, hizo referencia a que en la población normal la relación entre la diuresis diurna y la nocturna es aproximadamente 2/1, casi el doble de día que de noche, lo que ponía de manifiesto la existencia de un ritmo circadiano en la diuresis; y que algunos pacientes enuréticos presentaban poliuria noctuma con ausencia del ritmo circadiano de la diuresis descrito. Con posterioridad se describe la existencia del ritmo circadiano en la excreción de hormona antidiurética (ADH) con elevación de las tasas plasmáticas durante la noche, por tanto con una menor producción nocturna de orina y aumento de la osmolalidad urinaria.
En el momento actual se han podido precisar otras causas como son las vejigas funcionalmente pequeñas, y otras sospechadas como trastornos en los ciclos del sueño, interacción entre el sistema nervioso central y los riñones y la hemodinámica renal, y entre ésta y la presión vesical. La profusión de la nueva información ha cambiado totalmente la comprensión de la enuresis nocturna planteando nuevos aspectos y preguntas que requieren un enfoque más diferenciado de la patogenia de esta enfermedad. Recientemente el Dr Robson publica en Pediatrics (M. Robson Lane, Alexander K. C. Leung, and Robert Van Howe. Primary and secondary nocturnal enuresis: Similarities in presentation. Pediatrics 115 (4):956-959, 2005.) un estudio donde evalúa las relaciones etiológicas de enuresis primaria y secundaria. Estos autores encuentran que entre las diferentes patologías asociadas con enuresis la única que difiere claramente en frecuencia entre enuresis primaria y secundaria fue la asociación con el estreñimiento, que se muestra muy relacionada con la enuresis primaria (OR: 2.17) y no con la secundaria. Además la resolución del estreñimiento se relaciona con resolución del problema enurético. Otra asociación conocida con enuresis la constituye el síndrome de apnea obstructiva, secundario generalmente a una hipertrofia de adenoides. Recientemente los Dres. J. Chan, J. C. Edman, y P. J. Koltai. hacen una revisión sobre el tema en: Obstructive sleep apnea in children. Am.Fam.Physician 69 (5):1147-1154, 2004.
En la evaluación del paciente enurético se debe comenzar por una anamnesis que nos permita orientarnos sobre los siguientes puntos:
- Presencia de patología orgánica.
- Características de la enuresis
- Factores favorecedores
- Actitud de los padres frente a la enuresis
La determinación del ritmo circadiano de la osmolalidad urinaria (determinaciones de la osmolalidad de muestras de orina recogidas a 9 h, 14 h, 22 h y 4 h) es un índice indirecto pero fiel del fallo nocturno en la secreción de ADH. El descenso osmolar de 22 h a 4 h y 9 h es significativo.
El tratamiento propuesto según la causa queda expuesto en la Guía de práctica clínica de los Dres. Rodríguez Fernández L.M. y cols.: Diagnóstico y tratamiento de la enuresis nocturna (Sección de protocolos de la AEP).
El tratamiento integral de la enuresis podríamos agruparlos en varios apartados, estos y otros aspectos relacionados pueden encontrarlos en: http://www.psicologia-online.com/ESMUbeda/Multimodal/enuresis.htm:
1.Tratamiento del área cognitiva.
Los objetivos son informar a los padres y al niño sobre la enuresis y su tratamiento y ofrecerle unos procedimientos generales para su manejo.
Se les explica (p.e con dibujos adaptados a la capacidad del niño/familia) los mecanismos del control esfinteriano , el papel de los mecanismos de aprendizaje, la inadecuación del castigo y el tratamiento general a seguir, basado en procedimientos de aprendizaje del control esfinteriano y del aumento de la propia motivación del niño para su resolución.
Es frecuente utilizar guías-folletos que son explicado a los padres/niño y que sirven de primera orientación del caso . Por ejemplo : "Cuaderno de Educación para la Salud : Si nuestro hijo moja todavía la cama. " Madrid : Concejalía de Salud y SS del ayuntamiento de Madrid, (Costa y López, 1985)
"Guia de orientación para padres sobre la enuresis" . ESMD-Ubeda, (Ruiz,1995)
2. Tratamiento del área afectiva.
Los objetivos en este área son la resolución de las ansiedades/temores parentales sobre la enuresis o las propias del niño respecto a ese problema.
Para los padres puede estar indicada la terapia cognitiva-conductual (manejo de preocupaciones subyacentes y medios de afrontamiento del problema) o la psicoterapia de orientación dinámica (manejo de conflictos inconscientes).
Para el niño puede estar indicada diversas modalidades de tratamiento de sus temores : terapias conductuales de desensibilización de miedos, terapia de juego para la expresión y manejo de conflictos, etc.
El tratamiento de trastornos afectivos que puedan tener los padres (p.e depresión) también constituye un objetivo de este área
3. Tratamiento del área somática.
Se puede utilizar medicación para la reducción de la enuresis. Sin embargo, parece mas efectiva asociada a psicoterapia (sobretodo conductual en el caso de enuresis primaria sin otros problemas relacionales). En otros casos habría que solucionar concomitante problemas asociados que ya hemos comentado como estreñimiento o apnea obstructiva.
Los medicamentos más utilizados són: La imipramina a dosis de 25 a 125 mg. por noche, sin exceder los 5mg/kg. Es deseable el seguimiento/control cardiaco mediante ECG. Puede ser útil en casos de resistencia a la terapia conductual, si hay enuresis diurna y nocturna o si aparece asociada a un trastorno afectivo o de ansiedad. Se estima una tasa de éxito de un 15% y un alto índice de recaida al retirar la medicación.
La desmopresina (un análogo de la hormona antidiurética vasopresina). Por si sola parece bastante más efectiva (70% frente al 80% del pipi-stop) . Si se combina al pipi-stop parece ser el tratamiento más efectivo de todos.
4. Tratamiento del área interpersonal.
Los objetivos de tratamiento en este área se centran en la resolución o disminución de los agentes estresantes que afectan a la familia y sus conflictos relacionales.
La terapia familiar (con todos los miembros disponibles y que deseen comprometerse en la terapia) o la terapia de pareja de los padres del niño, puede estar indicada.
5. Tratamiento del área conductual.
El objetivo es tratar directamente la enuresis y los factores inmediatos que la mantienen. A menudo constituye "toda" la terapia; pero en los casos mas complicados deben de explorarse/tratar las otras áreas mencionadas.
Los métodos mas utilizados y eficaces son : El método de expansión vesical de Kimmel y Kimmel (1970: Más util en la enuresis diurna. Se usa el reforzamiento positivo de intervalos y cantidades de orina retenida cada vez mayores en una cubeta con medidas.
La alarma urinaria (pipi-stop) de Mowrer (1978): Tiene la tasa de exito más alta de todos los tratamientos existentes (75-80%). Consiste básicamente en un circuito que hace sonar un timbre cuando el niño comienza a orinarse. Se recomienda utilizarla junto al "sobreaprendizaje" haciendo consumir al niño 1/4 litro de agua antes de acostarse varias noches y conectando la alarma de manera intermitente (días si y días no).
Entrenamiento en cama seca de Azrin (1974): Se utiliza el ensayo, a modo de juego, de acostarse-levantarse-ir al WC. Uso del refuerzo positivo contingente. Despertar escalonado hasta una determinada hora, haciendo que el niño vaya al WC, refuerzo de control y aseo de la cama si se ha mojado.
Es frecuente combinar los diversos procedimientos conductuales entre si, el registro del niño (según edad) de días secos y mojados (p,.e soles y nubes) y el uso de refuerzos (p.e inmediatos o demorados por acumulación de "puntos o estellas"); esto últimos para aumentar la motivación del niño y no como técnica por si sola (inefectiva por si sola en la enuresis nocturna primaria). Sin embargo, hay que destacar que la motivación/participación del niño en el tratamiento es una de las principales claves de pronóstico favorable.
Referencias
1. B. Starfield. Functional bladder capacity in enuretic and nonenuretic children. J.Pediatr. 70 (5):777-781, 1967.
2. J. Steffens, M. Netzer, E. Isenberg, S. Alloussi, and M. Ziegler. Vasopressin deficiency in primary nocturnal enuresis. Results of a controlled prospective study. Eur.Urol. 24 (3):366-370, 1993.
3. J. Chan, J. C. Edman, and P. J. Koltai. Obstructive sleep apnea in children. Am.Fam.Physician 69 (5):1147-1154, 2004.
4. M. Robson Lane, Alexander K. C. Leung, and Robert Van Howe. Primary and secondary nocturnal enuresis: Similarities in presentation. Pediatrics 115 (4):956-959, 2005.
Dr. José Uberos Fernández
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