Nuevas evidencias sobre la utilidad de la profilaxis antibiótica en la infección urinaria recurrente

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 27 de Agosto de 2008)

El riesgo de recurrencia de una infección urinaria en niños se estima en un 20-48% en los 6-12 meses siguientes; además en los niños con infección urinaria puede observarse la presencia de reflujo vésicoureteral en el 30-40% de los casos, razón por la que la Academia Americana de Pediatría en su guía de manejo del año 1999 recomienda la realización de una prueba de imagen para evaluar la existencia de reflujo vésicoureteral en estos niños. En los casos en que se comprueba la presencia de reflujo vésicoureteral clásicamente se ha recomendado instaurar profilaxis con antibióticos. La evidencia procedente de pequeños ensayos clínicos, algunos de los cuales se comentan al final de esta página, para evaluar la utilidad de la profilaxis antibiótica no ha permitido establecer la utilidad de esta medida. La cuestión es si el tratamiento con antibióticos es útil no sólo para evitar la infección sin también para alterar el curso natural de la enfermedad y evitar la formación de cicatrices renales. M. Pennesi, L. Travan, L. Peratoner, A. Bordugo, A. Cattaneo, L. Ronfani, S. Minisini, and A. Ventura. Is antibiotic prophylaxis in children with vesicoureteral reflux effective in preventing pyelonephritis and renal scars? A randomized, controlled trial. Pediatrics 121 (6):e1489-e1494, 2008; realizan este ensayo clínico donde los pacientes reciebn profilaxis antibiótica con cotrimoxazol durante 2 años o ningún tratamiento después de un episodio de pielonefritis aguda desencadenado por reflujo vésicoureteral. 

Sobre 124 pacientes elegibles los autores aleatorizan a 100 pacientes 50 pacientes en cada grupo. Para el cálculo del tamaño muestral los autores estiman que el riesgo de recurrencia de infección urinaria de los pacientes que reciben profilaxis antibiótica es del 30% y del 60% en los pacientes que no reciben profilaxis. Tras 2 años de seguimiento los autores no observan diferencias en el riesgo de recurrencia de infección urinaria entre los pacientes que reciben profilaxis y los que no la reciben. Además la realización de un DMSA al inicio del estudio y tras 2 años de seguimiento no muestra mayor porcentaje de cicatrices renales en los niños que no reciben profilaxis que en los que la reciben. 

En un estudio similar realizado sobre 224 niños con refljo vésicoureteral G. Roussey-Kesler, V. Gadjos, N. Idres, B. Horen, L. Ichay, M. D. Leclair, F. Raymond, A. Grellier, I. Hazart, L. de Parscau, R. Salomon, G. Champion, V. Leroy, V. Guigonis, D. Siret, J. B. Palcoux, S. Taque, A. Lemoigne, J. M. Nguyen, and C. Guyot. Antibiotic Prophylaxis for the Prevention of Recurrent Urinary Tract Infection in Children With Low Grade Vesicoureteral Reflux: Results From a Prospective Randomized Study. The Journal of Urology 179 (2):674-679, 2008; observan que de ser efectiva la profilaxis antibiótica tan solo lo es en los reflujos de alto grado. 

P. H. Conway, A. Cnaan, T. Zaoutis, B. V. Henry, R. W. Grundmeier, and R. Keren. Recurrent urinary tract infections in children: risk factors and association with prophylactic antimicrobials. JAMA 298 (2):179-186, 2007; estudian una cohorte de 74.974 niños menores de 6 años durante 1 año, en este periodo 775 padecen una infección urinaria; 154 pacientes se excluyen por haber padecido infecciones urinarias previas y motivos diversos, de los que permanecen en el estudio 83 tienen una recurrencia de infección urinaria. Los autores estudian como variables de exposición la edad, sexo, raza, el grado de reflujo vésicouretral y la prescripción de antibióticos como profilaxis.

Tomando como categoría de referencia los niños de raza no blanca, los autores observan un riesgo aumentado de infección urinaria en los niños de raza blanca (HR 1.99; IC 95% 1.26-3.16). En relación a los niños menores de 1 año, tienen un riesgo incrementado de infección urinaria los niños de 3-4 años (HR 2.55; IC 95% 1.33-4.81) y de 4-5 años (HR 2.17; IC 95% 1.1-4.29). Sólo los reflujos de grado 4-5 tienen un riesgo de infección urinaria aumentado (HR 4.59; IC 95% 1.36-15.47). La profilaxis antibiótica no se asocia con menos riesgo de infecciones urinarias (HR 1.05; IC 95% 0.57-1.94). A su vez la exposición a una profilaxis con antibiótico supone un aumento del riesgo de infecciones resistentes a los antibióticos de uso habitual.

E. H. Garin, F. Olavarria, Nieto Garcia, V, B. Valenciano, A. Campos, and L. Young. Clinical significance of primary vesicoureteral reflux and urinary antibiotic prophylaxis after acute pyelonephritis: a multicenter, randomized, controlled study. Pediatrics 117 (3):626-632, 2006; publican este ensayo clínico donde aleatorizan para recibir o no profilaxis antibiótica, a 236 pacientes en edad pediátrica y pielonefritis aguda, con o sin reflujo vésicoureteral. 

El reflujo vesicoureteral primario, definido como un flujo retrógrado de orina desde la vejiga al uréter, es un hallazgo común en los pacientes con infección de vías urinarias. Esta asociación ha llevado a la idea de que el reflujo vésicoureteral desempeña un papel en la patogenia de las infecciones de vías urinarias. Las opciones terapéuticas que se consideran actualmente en el reflujo vesicoureteral son la cirugía, la corrección endoscópica de la unión urétero-vesical y la profilaxis antibiótica urinaria. Mediante la profilaxis antibiótica se pretende mantener estéril el tracto urinario y prevenir el desarrollo de infecciones y cicatrices renales. Como ya se comentó en Infección urinaria en Pediatría: Nueva actualización del Protocolo de manejo, el tratamiento profiláctico con antibiótico no elimina por completo el riesgo de nuevas infecciones urinarias; además, durante el tratamiento antibiótico profiláctico instaurado a largo plazo puede observarse la curación del reflujo, sin que se sepa cual es la real repercusión que tiene la profilaxis antibiótica en la mejoría observada; de hecho, algunas de estas mejorías pueden deberse a curación espontánea y por tanto no relacionadas con el tratamiento. Además, no existen en la actualidad estudios prospectivos que permitan determinar el papel patogénico del reflujo vésicoureteral en la infección urinaria. 

En el ensayo de EH. Garin, la incidencia global de infección urinaria después de pielonefritis fue del 20.1%; sin diferencias entre los grupos que recibieron o no profilaxis antibiótica. Estos autores tampoco observan diferencias en la incidencia de infecciones urinarias, independientemente de que el grupo que recibe la profilaxis antibiótica tenga o no reflujo vesicoureteral. Además, en este estudio se observa mediante gammagrafia con DMSA que la profilaxis antibiótica no modifica la frecuencia de cicatrices renales. 

Existe la creencia de que el reflujo de grado III y IV aumenta la incidencia de pielonefritis aguda, al permitir que la orina presuntamente contaminada llegue al riñón, esta posibilidad fisiológicamente plausible no ha podido ser en la actualidad ni confirmada ni descartada. Por desgracia, el ensayo de EH Garin y cols. no incluye pacientes con reflujo vésicoureteral grado IV y sólo un 32% de los seleccionados tenían reflujo vesicoureteral grado III, circunstancias que limitan la validez de las conclusiones del ensayo para reflujos de mayor grado; estas circunstancias han sido expuestas por E. R. Wald. Vesicoureteral reflux: the role of antibiotic prophylaxis. Pediatrics 117 (3):919-922, 2006.

Las evidencias actuales permiten afirmar que el reflujo vesicoureteral leve o moderado no aumenta la incidencia de infección de vías urinarias, pielonefritis o cicatrices renales tras un episodio previo de pielonefritis. Además, la profilaxis antibiótica no parece jugar ningún papel en la recurrencia de infección urinaria en estos pacientes.

Dr. José Uberos Fernández