Nefropatía por reflujo

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 31 de Marzo de 2009)

El término nefropatía por reflujo fue utilizado por primera vez por Bailey para referirse a las alteraciones renales que se observaban en los riñones de los pacientes diagnosticados de reflujo vésicoureteral. La nefropatia por reflujo es responsable de hallazgos histológicos que podrían relacionarse con los hallazgos encontrados en las pruebas de imagen: ecografía, urografía intravenosa o gammagrafia con DMSA. Así durante la urografía intravenosa la nefropatía por reflujo se puede evidenciar por laexistencia de áreas de hipocaptación del contraste en el parénquima renal. Por ecografía se pueden identificar áreas de parénquima adelgazado con disminución del tamaño renal y aumento de la ecogenicidad en esas áreas. La gammagrafía con DMSA nos demuestra zonas de hipocaptación del isótopo. En M. Cendron. Reflux nephropathy. J Pediatr Urol. 4 (6):414-421, 2008; se revisa el estado actual del conocimiento de la nefropatía por reflujo.

Históricamente la nefropatía por reflujo se ligaba a las lesiones parenquimatosas de aquellos riñones con reflujo vésicoureteral que desarrollaban una infección urinaria febril; las cascada de eventos desencadenada por la adherencia de la bacteria al uroepitelio puede desencadenar en la formación de cicatrices renales como consecuencia de la respuesta inflamatoria que se desencadena en médula e intersticio renal. Los hallazgos histológicos de la pielonefritis crónica incluyen áreas de fibrosis y adelgazamiento cortical que coinciden con cálices renales dilatados y distorsionados. Las zonas fiobróticas están rodeadas de parénquima renal normal. Pueden observarse fibrosis periglomerular y diversos grados de gloméruloesclerosis. Recientemente la implicación de la infección en todos los cambios histopatológicos observados en la nefropatía por reflujo ha sido cuestionado al haberse descrito alteraciones similares en pacientes con reflujo vesicoureteral y sin evidencias de infección urinaria; en estos casos, las lesiones renales observadas podrían encuadrarse en la categoría de displasia renal. La displasia renal se considera en la actualidad como una alteración en la maduración del riñón con anomalías embriológicas de los conductos mesonéfricos y del blastema metanéfrico. Bajo este prisma las alteraciones observadas en la nefropatía por reflujo podrían ser un espectro de alteraciones derivadas de múltiples factores etiológicos, donde la displasia renal tendría un importante papel patogénico.

El reflujo de orina desde la vejiga urinaria hacia uréter y conductos renales se continua considerando como un factor determinante de pielonefritis crónica y por consiguiente de daño renal. La presencia de reflujo intrarrenal, la presencia de reflujno intrarrenal, es decir la demostraciín de material de contraste en el interior del riñón durante la realización de una CUMS se ha podido relacionar con la presencia de cicatrices renales. 

El reflujo vésicoureteral primario puede ser clasificado según su modo de presentación. En una mayoría de casos se descubrirá como subyacente de una infección urinaria febril, se considera que el 25-50% de los pacientes que padecen una pielonefritis aguda pueden tener algún grado de reflujo vésicoureteral. En otros casos, el diagnóstico prenatal ecográfico de una hidronefrosis pondrá de manifiesto un reflujo vésicoureteral. La hidronefrosis prenatal es mas frecuentemente diagnosticada en varones y en sus diferentes grados puede asociarse o no a infecciones. Lo que si parece relacionarse con la severidad del daño renal es la edad en que un niño tiene el primer episodio de infección urinaria y en número de infecciones urinarias. Datos del registro internacional de Reflujo indican que el 23.7% de las cicatrices renales se identifican en niños con reflujo de menos de 2 años, un 9.8% en niños de 2 a 4 años y sólo un 4.6% en niños mayores de 5 años. 

Referente al estudio diagnóstico debe mencionarse que en el estudio de Blane y cols. (Blane CE, DiPietro MA, Zerin JM, et al. Renal sonography is not a reliable screening examination for VUR. J Urol 1993;150:752e5.) el 74% de las ecografías en pacientes con reflujno vésicoureteral se informaron como normales. En el momento actual no existen demasiadas dudas de que la prueba diagnóstica de elección en pacientes con infecciones urinarias y reflujo debe ser la gammagrafia con DMSA, que permite identificar la presencia de cicatrices y la función del riñón. 

Las consecuencias de las lesiones del parénquima renal secundarias a una nefropatía por reflujo incluyen hipertensión arterial e insuficiencia renal; la nefropatía por reflujo se considera una de las causas mas frecuentes de hipertensión arterial en adultos y niños, que es originada tras la activación del eje renina-angiotensina. La hipertensión puede variar con la edad, momento de presentación, unilateralidad o bilateralidad del reflujo y grado de afectación del parénquima renal. 

Dr. José Uberos Fernández