Infección urinaria en Pediatría: Nueva actualización del Protocolo de manejo

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 5 de Junio de 2008)

 

La infección urinaria es una de las patologías agudas mas frecuentes durante el primer año de vida, afecta al 6.5% de las niñas y al 3.3% de los niños. El reflujo vesicoureteral esta presente en el 30-40% de las infecciones urinarias, siendo un factor considerado tradicionalmente como de riesgo para las infecciones de orina recurrentes. Dado que en pediatría las infecciones urinarias frecuentemente se asocian con anomalías del aparato urinario, desde diversos ámbitos se han preconizado en las últimas décadas, una investigación exhaustiva para identificar si existiesen posibles anomalías. La Academia Americana de Pediatría (A. L. Cohen, F. P. Rivara, R. Davis, and D. A. Christakis. Compliance with guidelines for the medical care of first urinary tract infections in infants: a population-based study. Pediatrics 115 (6):1474-1478, 2005), recomienda la realización de una cistourografía a todos los niños de 2 meses a 2 años, tras un primer episodio de infección urinaria febril. De esta forma se pueden detectar reflujos vesicoureterales sin dilataciones ureterales importantes que pasarían desapercibidas si sólo realizásemos una ecografía. Sin embargo, a la luz de recientes evidencias sobre la resolución espontánea de los reflujos vésicoureterales mas leves de grado I-III, generalmente sin originar daño renal, se ha cuestionado la necesidad de realizar cistourografía de forma sistemática a todos los lactantes con infección urinaria.

En Sangrador C. Ochoa and Guerrero S. Malaga. Recomendaciones de la Conferencia de consenso: Manejo Diagnóstico y terapéutico de las infecciones del tracto urinario. An Pediatr (Barc.) 67 (5):517-525, 2007; se pueden consultar las recomendaciones actuales de la conferencia consenso para el Diagnóstico y Tratamiento de la infección urinaria.

ETIOLOGIA

La tasa de bacteriuria asintomática en recién nacidos es del 0.14%. En lactantes y niños aumenta al 0.7% en varones y 2.8% en niñas. La tasa de recurrencia neonatal es del 25%. En lactantes y niños del 32% en varones y 40% en niñas. La tasa de recurrencia se relaciona directamente con el número de episodios infecciosos previos. Después del primer episodio, la tasa es del 30%, después del 2º­3er episodio supera el 60­75%. El riesgo de recurrencia es del 50% en los 12 meses siguientes a la infección inicial, 27% en el 2º año, 18% en el 3er año y 5% al final del 4º año. El perfil microbiológico de la infección urinaria se muestra en la figura.

CONCEPTOS

Infecciones recidivantes del tracto urinario.

Se habla de recidiva cuando coexisten al menos 3 episodios de ITU al año. Cada nuevo brote de infección deberá tratarse durante 10­14 días como en la infección del tracto urinario de alto riesgo.

Debe distinguirse entre:

• Recaídas después de tratamiento. Altamente sugestivas de malformaciones del tracto urinario.
• Reinfecciones. Suelen presentarse dentro del primer año después de la última infección urinaria. Generalmente son expresión de una bacteriuria asintomática.

Bacteriuria asintomática.

Se diagnostica ante todo paciente sin clínica y que presenta al menos 3 urocultivos positivos al mismo germen. Por lo general deben tratarse cuando el paciente tiene menos de 5 años. Son muchos los autores que recomiendan no utilizar tratamiento antibiótico en estos casos puesto que la mayoría desaparecen expontáneamente y no parece prevenirse la recurrencia de la infección ni la aparición de complicaciones.

Leucocituria.

Más de 10 leucocitos por mm³ (en sedimento) ó más de 5 leucocitos/campo (en orina centrifugada) en niños y más de 20 leucocitos/mm³ (en sedimento) ó más de 10 leucocitos/campo en niñas (en orina centrifugada).

Cistitis.

Inflamación de vías urinarias bajas con o sin síndrome miccional. No tiene riesgo de lesión renal.

Pielonefritis aguda.

Infección de vías urinarias altas con síndrome general. Presenta fiebre alta asociada a signos biológicos de inflamación (leucocitosis, elevación de RFA* (VSG, PCR y PCT) con riesgo de cicatrices renales.

ITU complicada.

Se asocia con anomalías estructurales o enfermedad de base predisponente.

Nefropatía por reflujo (o pielonefritis crónica).

Presencia de cicatrices renales detectadas por gammagrafía renal. El reflujo vesicoureteral se clasifica en primario o secundario en función de su etiología. El reflujo vesicoureteral primario, forma mas frecuente de reflujo, se debe una longitud del uréter acortada en su trayecto intramucoso en vejiga. El reflujo secundario se debe a incrementos de la presión intravesical por vejiga neurógena o defectos anatómicos. Existen diferencias en la frecuencia de lesiones renales residuales según el sexo del paciente; los varones presentan lesiones residuales renales con mas frecuencia que las niñas y en ellos el diagnóstico y sospecha de reflujo se establece con mas frecuencia antes del parto al detectarse una dilatación de pelvis renal o ureteral.

Existen cuatro circunstancias que cuando están presentes nos deben hacer sospechar la posibilidad de reflujo:

• Antecedente obstétrico de dilatación de uréter, pelvis renal o ambas.
• Antecedente familiar de reflujo.
• Disfunción vesical.
• Infección urinaria.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de infección del tracto urinario debe realizarse en base a tres aspectos:

I. Historia clínica.

Se debe prestar especial atención a la existencia de:

• Antecedentes familiares de malformaciones de vías urinarias, infecciones urinarias y litiasis renal.
• Antecedentes personales de Infección urinaria previa, estreñimiento, incontinencia urinaria, vulvovaginitis.
• Sintomatología actual de fiebre, disuria, polaquiuria, incontinencia urinaria, dolor suprapúbico.

II. Clínica.

Se pueden diferenciar tres entidades clínicas diferentes:

• Infección urinaria de vías superiores. Pacientes que incluyen uno o más de los siguientes criterios: Fiebre superior a 38ºC., escalofrios, lumbalgia, VSG > 30, PCR > 1 mg/dl, osmolalidad < 700 mOsm/Kg, hematuria, cilindros leucocitarios, aumento de β-2-microglobulina en orina, proteinuria superior a 1 g/día.
• Infección urinaria de vías inferiores. Pacientes con síndrome miccional no incluidos en el apartado anterior.
• Bacteriuria asintomática. Puede cursar con enuresis nocturna.

 III. Exploraciones complementarias.

Indicación de los estudios de orina en los siguientes casos, el nivel de evidencia de estas indicaciones es alto (A):

• Niños con menos de 2 años de edad con fiebre de mas de 48 h. de evolución y en ausencia de otro foco que la justifique. Sólo en un 3-4% de los casos coincide una infección urinaria con otro foco infeccioso.
• Niños de < de 3 meses con fiebre de > 38ºC.
• Niños de < de 1 año con rechazo de la alimentación, vómitos o estancamiento ponderal.
• Niños de cualquier edad con uropatía conocida y/o episodios previos de infección urinaria, que presentan clínica sugestiva o fiebre sin otra focalidad.
• Niños con síndrome miccional y/o puñopercusión lumbar positiva con o sin febre.
• Niños inmunodeprimidos con fiebre sin focalidad, incluidos pacientes en trasplante renal.
• Diabéticos con fiebre y sin otro foco asociado.
• Pacientes sometidos a un sondaje vesical prolongado.

 

Los métodos de screening y diagnóstico recomendados con diferente nivel de evidencia son:

El diagnóstico de confirmación de una infección urinaria se basa en el urocultivo cuantitativo a partir de una muestra de orina estéril (nivel de evidencia A).

Si el resultado de la tira reactiva (o de otros métodos de screening) es negativo se excluye el diagnóstico de infección urinaria. Solicitaremos el urocultivo independientemente del urinoanálisis inicial en los siguientes casos (nivel de evidencia A):

• Niños de < 1 año con sintomatología sugestiva
• Pacientes con uropatía/neuropatía conocida.
• Niños con alteraciones del sistema inmune.
• La tinción de Gram se relaciona en alto grado con el resultado positivo del cultivo (A).

Los criterios de positividad del urocultivo varían según el método de recogida de orina (B):

• Punción suprapúbica: cualquier crecimiento.
• Sondaje vesical: >10.000 colonias/ml.
• Chorro medio: >100.000 colonias/ml.
• Bolsa perineal: >100.000 colonias a un único germen.
• Si el urocultivo a partir de una bolsa perineal es negativa, se descarta infección de orina (B).

 

Otras exploraciones complementarias recomendadas. Ninguno de los parámetros analíticos enumerados a continuación proporciona evidencia confirmatoria de pielonefritis (nivel de evidencia B):

• En todos los niños con fiebre y/o puñopercusión lumbar positiva debe solicitarse un estudio analítico en el momento del diagnóstico de ITU: hemograma, PCR, urea y creatinina. Si estado séptico: hemocultivo.
• Punción lumbar: en todos los lactantes menores de 1 mes. En los mayores de 1 mes según estado clínico.
• El diagnóstico de infección renal se establece sobre los siguientes criterios: fiebre de > 38.5ºC, leucocitosis >15.000 mm3 y/o PCR > 20 mg/dl.

Las indicaciones de ingreso hospitalario admitidas son (nivel de evidencia C):

• Necesidad de administrar tratamiento por vía endovenosa.
• Siempre en niños menores de 3 meses de edad.
• Estado tóxico del niño.
• Incapacidad de retener la ingesta oral.
• Estado de deshidratación.
• Sospecha clínica y/o analítica de pielonefritis a cualquier edad.

Sobre las técnicas de diagnóstico por la imagen se pueden hacer las siguientes recomendaciones:

• Se debe realizar un estudio de imagen a todo niño con una primera infección de tracto urinario (Nivel de evidencia B).
• La CUMS se puede realizar durante la primera semana del proceso agudo (B).
• Los niños con infección de tracto urinario que no ingresan la ecografia y la CUMS se pueden realizar en las 2-4 semanas siguientes.
• El DMSA-Tc se solicita durante la fase aguda en neonatos diagnosticados de reflujo vesicoureteral y en todos los reflujos vesicoureterales a partir del grado III (C).

 

En la actualidad se acepta la necesidad de realizar confirmación bacteriológica del diagnóstico de infección urinaria y la necesidad de adaptar el tratamiento a los resultados del antibiograma. En Sangrador C. Ochoa and M. F. Brezmes Valdivieso. Métodos para la recogida de muestras de orina para urocultivo y perfil urinario. An Pediatr (Barc.) 67 (5):442-449, 2007; se valoran las evidencias existentes sobre los diferentes métodos de recogida de orina, en este artículo se concluye que excepto para las orinas recogidas en mitad del chorro miccional limpio, para las otras técnicas no existen suficientes evidencias que permitan adoptar una toma de decisión basada en evidencia para la recogida de muestras de orina en edad pediátrica.

En lo referente a los método diagnósticos de infección urinaria en Sangrador C. Ochoa and Redondo F. Conde. Utilidad de los distintos parámetros del perfil urinario en el diagnóstico de infección urinara. An Pediatr (Barc.) 67 (5):450-460, 2007; se valoran las evidencias sobre la utilidad de los diferentes parámetros de diagnóstico de infección urinaria. La presenica de nitritos en orina muestra bajas sensibilidades y altas especificidades, es decir la ausencia de nitritos en el urinoanálisis apenas discrimina. En el lactante febril, la presencia de nitritos en orina pasaría la posibilidad de infección urinaria del 5 al 45%. La prueba de esterasa leucocitaria presenta mejor sensibilidad que los nitritos, su presencia aumenta la posibilidad de infección urinaria hasta un 22%, en tanto su ausencia permite disminuir la posibilidad de infección urinaria hasta un 2%. En el análisis microscópico la presencia de bacteriuria se asocia con alta probabilidad de infección urinaria en el lactante febril, que puede pasar a ser del 50%; la presencia simultánea de piuria y bacteriuria mejora el rendimiento diagnóstico de las pruebas por separado.

En J. M. Eiros Bouza y Sangrador C. Ochoa. Perfil etiológico de las infecciones urinarias y patrón de sensibilidad a uropatógenos. An Pediatr (Barc.) 67 (5):461-468, 2007; se analizan los perfiles de sensibilidad a antibióticos de los uropatógenos habituales en la actualidad. E. coli continua siendo el patógeno mas frecuente (70-90%), con alto porcentaje de resistencia a ampicilina y cotrimoxazol y buena sensibilidad frente a cefalosporinas se segunda y tercera generación, aminoglucósidos y amoxicilina-clavulánico.

Para la valoración de los criterios de ingreso hospitalario J. C. Molina Cabanero and Sangrador C. Ochoa. Criterios de ingreso hospitalario en las infecciones urinarias. An Pediatr (Barc.) 67 (5):469-477, 2007; valoran las evidencias disponibles y las diferentes guías de práctica clínica y concluyen que en la actualidad no pueden adoptarse criterios para la toma de decisiones en base a evidencia para el ingreso hospitalario de niños infecciones urinaria. Se continua manteniendo la indicación recogida en la mayoría de las guías de ingreso hospitalario de todos aquellos lactantes de menos de 3 meses con infección urinaria o con mal estado general.

 

TRATAMIENTO

El pronóstico de la infección urinaria depende en gran medida de la instauración de un tratamiento antibiótico eficaz. En la elección del tratamiento antibiótico empírico debemos tener en cuenta que aunque las cefalosporinas de segunda y tercera generación presentan buena actividad frente a E. coli, sólo amoxicilina-clavulánico permiten cubrir una eventual infección frente a Enterococo faecalis. En cualquier caso en Sangrador C. Ochoa and Raposo M. Brezmes. Tratamiento antibiótico recomendado en episodios de infección urinaria. An Pediatr (Barc.) 67 (5):485-497, 2007; concluye en la necesidad de adoptar las pautas de tratamiento a las resistencias antibióticas de cada zona.

Infección urinaria de bajo riesgo será aquella en que la edad del niño sea superior a los 2­3 años y tenga una ecografia normal; sintomatología de vías bajas: disuria, polaquiuria, afebril, y los signos biológicos de localización serán normales. El tratamiento sintomático de la infección del tracto urinario queda resumido en los siguientes puntos:

• Asegurar una ingesta abundante de líquidos que favorezca la acción de arrastre de la orina.
• Realización de micciones completas y evitar las retenciones urinarias, pudiéndose utilizar a modo de prueba fármacos anticolinérgicos.
• Tratamiento del estreñimiento asociado con dieta adecuada y laxantes suaves.
• Higiene genital diaria evitando la aparición de vulvovaginitis o dermatitis amoniacal.
• No utilizar ropas interiores apretadas o irritantes.
• Limpieza anal en sentido posterior.
• Tratamiento antihelmíntico de las oxiuriasis asociadas.

Una vez obtenido el resultado del cultivo el tratamiento antibiótico se debe basar en el antibiograma (nivel de evidencia A). Si se confirma sensibilidad a amoxicilina-clavulánico debe retirarse gentamicina. AL igual que se ha observado en adultos, si se recurre al tratamiento con gentamicina, el tratamiento con una dosis diaria de aminoglucósidos demuestra mayor utilidad que la administración cada 8 horas.

La vía endovenosa se puede pasar a vía oral tras 24 h. de apirexia, excepto en menores de 2 meses de edad en los que se debe completar 4-7 días de tratamiento parenteral (nivel de evidencia A). La revisión sistemática realizada por E. M. Hodson, N. S. Willis, J. C. Craig. Antibiotics for acute pyelonephritis in children. Cochrane.Database.Syst.Rev. (4):CD003772, 2007; concluyen que no existen diferencias entre el tratamiento oral con amoxicilina-clavulánico o el tratamiento IV con cefotaxima seguido por tratamiento oral; no obstante estas observaciones pueden hacerse extensivas a los niños con reflujo vésicoureteral debido al escaso número de estudios que integran el metanálisis. Además, el tratamiento IV de corta duración (2-4 días) es igual de efectivo que los tratamientos IV mas largos. La duración del tratamiento óptima en caso de pielonefritis se desconoce, se asume por la mayoría de los autores que debería ser de 7-14 días. En las infecciones de vías urinarias bajas será de 3-5 días (nivel de evidencia A).

 

PROFILAXIS

No se recomienda profilaxis farmacológica por favorecer la colonización por gérmenes resistentes (nivel de evidencia A) en:

• Pacientes con vejiga neurógena y sondaje intermitente.
• Pacientes con litiasis renal.
• Pacientes con válvulas uretrales.
• Sondaje puntual diagnóstico.
• Profilaxis después de una única infección del tracto urinario.

Las indicaciones de profilaxis con nivel de evidencia A son:

• Profilaxis en la infección recurrente después de tratamiento. Se debe mantener la profilaxis durante 6 meses.
• Pacientes con uropatía obstructiva no intervenida.
• Neonatos con ectasia piélica de diagnóstico prenatal mayor de 7 mm por ecografia en el tercer trimestre de gestación.
• Reflujo vésicouereteral.
• Después de cistografía en un paciente con reflujo vésico-ureteral (se recomienda una dosis única de fosfomicina: 1g/10Kg) antes y después del procedimiento.

El tratamiento profiláctico con antibiótico no elimina por completo el riesgo de nuevas infecciones urinarias; además durante el tratamiento antibiótico profiláctico instaurado a largo plazo puede observarse la curación del reflujo, sin que se sepa cual es la real repercusión que tiene la profilaxis antibiótica en la mejoría observada; de hecho algunas de estas mejorías pueden deberse a curación espontánea y por tanto no relacionadas con el tratamiento. Las indicaciones de profilaxis antibiótica en la infección urinaria se revisan en Mendez C. Perez and Sangrador C. Ochoa. Indicaciones de profilaxis antibiótica en la infección urinaria. An Pediatr (Barc.) 67 (5):478-484, 2007; como regla general en las diversas guías se recomienda mantener profilaxis con antibióticos hasta completar los estudios diagnósticos, en los reflujos vésicoureterales o ante la presencia de cicatrices renales. De forma general puede concluirse que las evidencias en las que se apoya el uso profiláctico de antibióticos en la infección urinaria son de baja calidad. En V. Fanos y L. Cataldi. Antibiotics or surgery for vesicoureteric reflux in children. Lancet 364 (9446):1720-1722, 2004, se revisan las indicaciones de tratamiento quirúrgico o profiláctico con antibióticos a largo plazo. En todos los casos de reflujo vesicoureteral demostrado se recomienda profilaxis antibiótica a largo plazo en niños menores de 1 año, independientemente del grado de reflujo; por encima de esta edad, la profilaxis antibiótica puede ser considerada sola o asociada a la corrección quirúrgica.

La ausencia de resolución del reflujo es mas frecuente en los grados V, en el grado IV bilateral o cuando el uréter esta muy dilatado. Aunque la evidencia científica todavía es escasa, algunos metaanálisis encuentran similares porcentajes de ITU o lesiones renales en los pacientes con profilaxis antibiótica sola o asociada a cirugía (D. Wheeler, D. Vimalachandra, E. M. Hodson, L. P. Roy, G. Smith, y J. C. Craig. Antibiotics and surgery for vesicoureteric reflux: a meta-analysis of randomised controlled trials. Arch Dis.Child 88 (8):688-694, 2003). Posteriormente un metaanálisis realizado por Wheeler D, Vimalachandra D, Hodson E, Roy L, Smith G, Craig J. Interventions for primary vesicoureteric reflux. Cochrane Database Syst Rev 2004; 3: CD001532, sobre un total de 10 ensayos clínicos encuentran resultados no concluyentes sobre el tipo de intervención mas adecuada para evitar daño renal.

Las indicaciones de corrección quirúrgica del reflujo vesicoureteral son:

• Reflujo vesicoureteral grado V.
• Pielonefritis recurrente a pesar de profilaxis antibiótica.
• Progresión del grado de reflujo.
• Aparición de nuevas cicatrices renales.

La cirugía mediante las técnicas de Politano-Leadbetter y Cohen aun siendo eficaces en la disminución del reflujo no modifican, lo mismo que ocurría con la profilaxis antibiótica, los porcentajes de ITU sintomáticas o las lesiones renales residuales; además el coste medio de la intervención equivale a cinco años de profilaxis antibiótica.

La inyección de endoscópica subepidérmica de silicona, se ha propuesto por algunos autores como un método rápido que podría sustituir tanto la profilaxis antibiótica como la cirugía.

La utilización de probióticos o la ingestión de zumo de frambuesa se han mostrado útiles en la profilaxis del reflujo vesicoureteral al disminuir las infecciones urinarias de repetición. A diferencia de la profilaxis con antibiótico lo que se pretende es ejercer un mecanismo de inhibición competitiva sobre la adherencia de E. coli al uroepitelio, que de esta forma es eliminado de forma pasiva por el flujo continuo de orina (A. L. Kau, D. A. Hunstad, S. J. Hultgren. Interaction of uropathogenic Escherichia coli with host uroepithelium. Curr.Opin.Microbiol. 8 (1):54-59, 2005).

Dr. José Uberos Fernández